Goede dossiervoering is voorwaarde voor succesvolle digitale gegevensuitwisseling

In Noord-Nederland onderzoekt een werkgroep zorgverleners in hoeverre de zorg gestandaardiseerd werkt in haar dossier. En waaraan een goed (of kwalitatief) dossier moet voldoen.

In dit praktijkvoorbeeld wordt verder toegelicht hoe zij dit aanpakken.

Introductie

Het regionale partnerschap Babyconnect Noord-Nederland bestaat uit 5 VSV’s, namelijk de VSV’s rondom Sneek, Heerenveen, Zwolle, Assen en het VSV rondom de ziekenhuizen Stadskanaal, Hoogeveen en Emmen. De penvoering voor het project digitale gegevensuitwisseling in de geboortezorg ligt in deze regio bij Stichting GERRIT.

De projectorganisatie bestaat uit de expertise van stichting GERRIT, met Nienke Lemstra als projectleider, aangevuld met projectleider Jelle Nutma vanuit ROS Friesland.

In gesprek met zorgverleners in Noord-Nederland

Goede dossiervoering is essentieel bij het leveren van zorg. Hiermee bereik je onder andere dat alle relevante gegevens in beeld zijn voor zorgverleners. En dat de zwangere niet nog een keer haar verhaal hoeft te vertellen. Binnen het partnerschap Noord-Nederland zijn verschillende zorgverleners aan het onderzoeken waar een goed (of kwalitatief) dossier aan moet voldoen. Dit inzicht is bereikt aan de hand van de volgende vragen:

  • Wat bedoelen we met kwaliteit van dossiervoering?
  • Welke factoren spelen daarbij een bevorderende of juist een belemmerende rol?
  • Welke voorwaarden moeten aanwezig zijn om te komen tot goede kwaliteit dossiervoering?
  • Welke mogelijkheden worden er gezien in de praktijken om het onderwerp kwaliteit van dossiervoering op de agenda te krijgen?
  • Aan welke ondersteuning is behoefte bij de zorgverleners gezien de voorgaande vragen en op welke wijze kan dat worden vormgegeven (in b.v. instructiemateriaal, scholingen e.d.)?

De belangrijkste conclusies uit die gesprekken zijn hieronder weergegeven. Deze conclusies vormen een startpunt voor het ontwikkelen en beschikbaar maken van ondersteuning en scholing bij dossiervoering in de geboortezorg. De conclusies kunnen ook dienen als aanzet tot discussie in de andere partnerschappen in het land. Door deze discussies komen mogelijk aanvullingen, nieuwe ideeën en suggesties naar boven die waardevol zijn voor andere partnerschappen.

Eerst en vooral: geboortezorg is netwerkzorg

Eén van de eerste en belangrijkste conclusies in de gesprekken was dat geboortezorg netwerkzorg is. De zorg aan de zwangere is niet een optelsom van interventies van individuele zorgverleners. De zorg is een samenhangend zorgproces waaraan iedere zorgverlener zijn of haar bijdrage levert.

Als je zo tegen de geboortezorg aankijkt heeft dat ook consequenties voor de dossiervoering. Goede dossiervoering is altijd belangrijk voor de individuele zorgverlener. Dit omdat je daarmee verslag doet van de zorg die je geleverd hebt en de informatie gebruik je in het vervolg van de zorgverlening. Als je geboortezorg ziet als netwerkzorg wil je dat je collega’s naadloos kunnen aansluiten bij de al door jouw geleverde zorg. Dat betekent dus ook naadloos aansluiten bij datgene wat je hebt vastgelegd in je eigen dossier. Dat kan alleen als voor jouw collega’s duidelijk is:

  • Hoe jouw dossiervoering er uit ziet,
  • waar je welke gegevens vastlegt,
  • dat je van elkaar weet wat de betekenis is van die gegevens,
  • wat je er mee bedoelt.

Hier moet je afspraken met elkaar over maken. Deze afspraken zijn belangrijke voorwaarden om continuïteit van zorg binnen het netwerk te kunnen garanderen.
Met andere woorden: goede dossiervoering is hiermee een belangrijk instrument voor kwaliteit van zorgverlening. We kijken naar beschikbare handvatten die helpen het bewustzijn te vergroten over het belang van goede dossiervorming

Wat is ‘Kwaliteit van dossiervoering?

In de gesprekken over kwaliteit van dossiervoering komen steeds drie elementen naar voren:

Juistheid. Gegevens worden vastgelegd op de juiste plek in het dossier volgens de (standaard) waarden die voor dat gegeven gebruikt moeten worden. Juistheid voor zorgverleners kan ook betekenen dat de juiste gegevens de meest actuele zijn (bijvoorbeeld de meest recente bloeddruk, Hb waarde etcetera).

Volledigheid. Alle noodzakelijke gegevens zijn vastgelegd.

Tijdigheid. Gegevens worden tijdig in het dossier vastgelegd zodat een collega, de zwangere of jijzelf de gegevens kunt inzien.

Ondersteuning bij registratie in het dossier

De bovengenoemde drie elementen zijn essentieel bij digitale gegevensuitwisseling. In de praktijk blijkt dat niet altijd duidelijk is op welke wijze gegevens in het dossier moeten worden vastgelegd, waar en met welke waarden. Ook is geconstateerd dat niet ieder systeem even goed is in ondersteuning van het gestandaardiseerd vastleggen van gegevens. Terwijl het met digitale uitwisseling heel precies komt. Staat een gegeven niet op de juiste plaats in het systeem, dan wordt er bij de uitwisseling van dat gegeven ‘misgegrepen’ en ziet jouw collega het niet.

Zorgverleners moeten weten wat de standaarden zijn die je moet gebruiken bij het vastleggen van de gegevens, en in welk veld of hokje van het systeem dat gegeven moet worden genoteerd.

Het landelijk programmabureau ontwikkelt hulpmiddelen en scholing/ instructie om gestandaardiseerde dossiervoering te ondersteunen. Een onderdeel van de ondersteuning is het maken van een ‘vertaling’ van de lijst met gestandaardiseerde gegevens (zorginformatiebouwstenen) naar de plekken in het systeem waar die gegevens moeten worden vastgelegd. Zo’n ‘vertaling’ moet gemaakt worden voor elk van het in de geboortezorg gebruikte systeem. De leveranciers van de systemen worden nauw betrokken. Het systeem moet aansluiten bij het werkproces van de zorgverleners. Dit is een belangrijke voorwaarde om de kwaliteit van de dossiervoering te realiseren en te borgen.

Het onderwerp Kwaliteit van dossiervoering bespreekbaar maken

Uit de gesprekken bleek dat het belangrijk is om het onderwerp dossiervoering goed met elkaar te bespreken. Dit moet regelmatig gebeuren, omdat de praktijk leert dat onvoldoende kwaliteit van registratie een continu probleem is. Het bespreken van kwaliteit van dossiervoering of registratie van gegevens kan het beste op kleine schaal (praktijkniveau/ afdelingsniveau) gebeuren.

De VSV’s kunnen het belang van goede dossiervoering op de agenda zetten en aangeven bij de aangesloten zorgverleners en –aanbieders. Het gezamenlijk maken van richtlijnen en registratieprotocollen op praktijkniveau is een goed instrument. Ook het creëren van korte feedbackloops over wat goed en fout ging in de uitwisseling van gegevens is een belangrijk instrument om de kwaliteit te verhogen en op peil te houden. Met korte feedbackloops zorg je ervoor dat een foutieve registratie snel inzichtelijk wordt. Zo komt er een leercyclus tot stand. In de komende tijd kijken we naar praktische werkwijzen en instrumenten die hierbij helpen.

Meer weten?

Meer informatie over project Babyconnect in Noord-Nederland? Bekijk deze webpagina.

Of neem contact op met projectleider Jelle Nutma.